Ertugliflozine & Co. (SGLT2-remmers) bij het paard: werking, risico's, nieuwe inzichten

Dit artikel is vertaald met behulp van AI.

SGLT2-remmers zoals ertugliflozine, canagliflozine, dapagliflozine of velagliflozine worden steeds vaker gebruikt voor de behandeling van paarden met een uitgesproken insulinedysregulatie. Vooral in Groot-Brittannië worden ze inmiddels niet alleen bij therapieresistente gevallen, maar soms al bij paarden met overgewicht en verhoogde insulinewaarden voorgeschreven.

De medicijnen kunnen de insulineconcentratie in het bloed aanzienlijk verlagen en bij zorgvuldig geselecteerde patiënten zeker nuttig zijn. De inmiddels beschikbare studies tonen echter ook aan dat ze diep ingrijpen in de energie- en vetstofwisseling. Een succesvolle verlaging van de insulinewaarde betekent daarom niet automatisch dat de gehele stofwisseling van het paard verbetert.

Insulinedysregulatie is niet hetzelfde als diabetes mellitus

De tot nu toe veelgebruikte term „insulineresistentie“ beschrijft slechts een deel van de mogelijke stoornissen. Tegenwoordig spreekt men bij het paard meestal van een insulinedysregulatie. Daartoe behoren een overmatige insulineafgifte na de voeropname, verhoogde rustinsulinewaarden, een verminderde insulinegevoeligheid van de weefsels of een combinatie van deze veranderingen.

Anders dan mensen met een gevorderde diabetes mellitus type 2 zijn de meeste getroffen paarden niet permanent hyperglykemisch. Ze kunnen hun bloedsuikerspiegel vaak nog binnen de normale waarden houden – echter ten koste van een overmatige insulineafgifte. Of een aanhoudende insulinedysregulatie ook bij het paard op de lange termijn tot diabetes type 2 kan leiden, is tot nu toe wetenschappelijk niet onderzocht en kan dus noch bevestigd noch ontkend worden.

Daarom is een eenmalige bepaling van glucose en insuline slechts beperkt geschikt voor de diagnostiek. Een duidelijk verhoogde rustinsulinewaarde is weliswaar relevant, maar een onopvallende waarde sluit een insulinedysregulatie niet met zekerheid uit. Dynamische onderzoeken zoals een gestandaardiseerde orale suikertest zijn in veel gevallen informatiever, maar dragen altijd het risico op het uitlokken van een hoefbevangenheidsaanval bij een insulineresistent paard.

Hoe werken SGLT2-remmers?

De nieren filteren continu glucose uit het bloed. Normaal gesproken wordt het grootste deel van deze glucose in de proximale niertubulus weer opgenomen en teruggevoerd naar de bloedsomloop. Een essentieel deel van deze terugresorptie wordt verzorgd door de zogenaamde Sodium-Glucose-Cotransporter 2, kortweg SGLT2.

SGLT2-remmers blokkeren deze transporter. Hierdoor wordt minder glucose teruggevoerd naar de bloedsomloop en in plaats daarvan via de urine uitgescheiden. De gevolgen zijn:

• verhoogde glucose-uitscheiding via de urine,

• een lagere glucoseprikkel op de alvleesklier,

• een verminderde insulineafgifte,

• vaak dalende rust- en postprandiale insulinewaarden,

• tegelijkertijd echter ook een continu verlies van energie - een factor die vaak veel te weinig aandacht krijgt.

De medicijnen herstellen de oorspronkelijke insulinegevoeligheid niet. Ze omzeilen een deel van het probleem door glucose uit het organisme te verwijderen voordat deze een verdere insulineafgifte uitlokt.

Juist bij het paard is dat een bijzonderheid: De meeste behandelde paarden zijn hyperinsulinemisch, maar niet permanent hyperglykemisch. Het organisme verliest onder de behandeling dus glucose, terwijl het de bloedsuikerspiegel voorheen nog grotendeels kon reguleren.

Moeten SGLT2-remmers via het first-pass-effect worden geactiveerd?

Dit is altijd een belangrijke vraag, aangezien bij veel paarden de biotransformatie in de lever blijkbaar nog maar beperkt verloopt, wat gewoonlijk als KPU wordt aangeduid. Bij SGLT2-remmers is het duidelijke antwoord: Nee. De gebruikte werkzame stoffen zijn al farmacologisch actief aanwezig. Ze hoeven niet eerst door de lever in een werkzame vorm te worden omgezet.

Net als bij andere oraal opgenomen medicijnen kunnen de darm en de lever echter beïnvloeden welk deel van de toegediende dosis daadwerkelijk in de systemische circulatie terechtkomt. Dat is echter niet het eigenlijke werkingsmechanisme. Voor mogelijke overdoseringen en bijwerkingen zijn vooral de opgenomen hoeveelheid werkzame stof, de verdeling in het lichaam, de individuele klaring, de halfwaardetijd en het doseringsinterval doorslaggevend.

Een vermeende stoornis van het first-pass-effect is daarom geen noodzakelijke verklaring voor ongewoon sterke reacties. Veel aannemelijker is een te hoge of bij herhaalde toediening opbouwende blootstelling aan de werkzame stof.

Wat tonen de huidige studies over de effectiviteit aan?

Meerdere studies hebben inmiddels bevestigd dat SGLT2-remmers hoge insulineconcentraties bij het paard effectief kunnen verlagen.

In een experimenteel onderzoek voorkwam velagliflozine bij pony's met insulinedysregulatie het ontstaan van hoefbevangenheid die was uitgelokt door koolhydraatrijke voeding. Een ander onderzoek gedurende 16 weken toonde eveneens duidelijk lagere postprandiale insulinewaarden aan. 

Ook casusreeksen en gecontroleerde studies naar ertugliflozine en canagliflozine rapporteerden over soms aanzienlijke dalingen van de rust- en postprandiale insulineconcentraties. Vooral bij paarden met terugkerende hoefbevangenheid en extreme insulinewaarden, die op voer- en managementmaatregelen alleen niet voldoende reageerden, konden klinische verbeteringen worden waargenomen. 

SGLT2-remmers kunnen daarmee in geselecteerde, ernstige gevallen een therapeutische optie zijn. Ze zijn echter geen vervanging voor een aangepaste voeding, gewichtsbeheer, beweging en het wegnemen van de oorzaken van de insulinedysregulatie, en hun toepassing moet diagnostisch nauwlettend worden gecontroleerd - wat in de praktijk helaas vaak wordt vergeten.

Lange halfwaardetijden en het risico op accumulatie

Een cruciaal verschil tussen mens en paard ligt in de farmacokinetiek.

In een onderzoek bij acht gezonde IJslandse paarden had canagliflozine een gemiddelde terminale halfwaardetijd van ongeveer 29,8 uur. Na 24 uur is er dus nog een aanzienlijk deel van de vorige dosis in het organisme aanwezig wanneer de volgende dagelijkse dosis wordt toegediend. 

Dat dit daadwerkelijk tot een relevante accumulatie kan leiden, toonde een in 2026 gepubliceerd casusverslag aan. Bij een merrie leidde de dagelijkse toediening van 0,6 mg canagliflozine per kilogram lichaamsgewicht tot een accumulatiesnelheid van 2,73. De totale blootstelling aan de werkzame stof was na dagelijkse toediening ongeveer drie keer zo hoog als bij dezelfde dosis met een interval van 48 uur. De insulinecontrole bleef bij dit specifieke paard ook onder het langere doseringsinterval behouden. 

Het gaat hierbij slechts om een enkel geval. Hieruit kan geen algemeen geldend doseringsadvies worden afgeleid. Het onderzoek bewijst echter dat de uit de humane geneeskunde afgeleide dagelijkse toediening bij het paard niet automatisch als onproblematisch mag worden beschouwd.

Voor ertugliflozine werd in 2026 bij gezonde paarden een gemiddelde halfwaardetijd van ongeveer 17,7 uur vastgesteld. Bij dagelijkse toediening wordt een stabiele spiegel van de werkzame stof naar verwachting pas na meerdere dagen bereikt. Ook hier moet daarom de werking bij steady state worden beoordeeld en niet uitsluitend na de eerste dosis. 

Het probleem van de dosering in de praktijk

In gecontroleerde studies worden de paarden gewogen, wordt de dosis in milligram per kilogram lichaamsgewicht berekend en worden de dieren onder gedefinieerde omstandigheden gehouden, gevoerd en onderzocht. Naast insuline en glucose worden vaak ook triglyceriden, leverwaarden, elektrolyten, gewicht en andere laboratoriumparameters gecontroleerd.

In de veterinaire praktijk wordt het gewicht daarentegen vaak alleen geschat. Afwijkingen van 50 tot 100 kilogram zijn bij een zuivere schatting op het oog heel goed mogelijk. Daarbij komt het afronden naar boven of beneden op beschikbare tabletgroottes en mogelijk een verdere verhoging van de dosis als de gewenste daling van de insuline niet onmiddellijk wordt bereikt. Bovendien zijn veel getroffen paarden multimorbide, men kan er dus niet automatisch van uitgaan dat de metabolisering van medicijnen in hetzelfde tempo verloopt als bij gezonde proefpaarden.

Bij een medicijn met een lange halfwaardetijd kan uit een ogenschijnlijk bescheiden afwijking na enkele dagen een aanzienlijk hogere blootstelling aan de werkzame stof ontstaan. Als vervolgens alleen wordt gecontroleerd of de insulinewaarde is gedaald, blijven veranderingen in de vet-, eiwit-, lever- of elektrolytenstofwisseling mogelijk onopgemerkt.

Hypertriglyceridemie is een aangetoonde bijwerking

De momenteel best gedocumenteerde metabole bijwerking is een stijging van de triglyceriden. Deze is inmiddels beschreven bij canagliflozine, ertugliflozine, dapagliflozine en velagliflozine. 

In een retrospectief onderzoek van paarden die ertugliflozine of dapagliflozine kregen, had na 30 dagen 21 procent van de onderzochte paarden triglyceridewaarden boven de 2 mmol/l. De hoogst gemeten waarde was 10,8 mmol/l. Tegelijkertijd stegen onder andere β-hydroxybutyraat, totaal cholesterol en GGT. 

Een in 2026 gepubliceerde veldstudie onderzocht 70 paarden die drie weken lang canagliflozine kregen. Bij de meeste daalde de postprandiale insulineconcentratie aanzienlijk. Echter toonde 13 procent geen verbetering van de insulinewaarde. Bij negen procent stegen de triglyceriden naar waarden boven 5,6 mmol/l en daarmee naar het bereik van hyperlipemie. Ook de GLDH-activiteit nam gemiddeld toe. 

Bijzonder duidelijk was de dosis-responsrelatie in een gerandomiseerde studie uit 2026. Een verhoging van de canagliflozine-dosis van 0,6 naar 1,2 mg/kg bracht slechts een relatief kleine extra daling van de insulinereactie. Tegelijkertijd steeg de gemiddelde triglycerideconcentratie naar meer dan het dubbele. Vijf van de 14 paarden in de hogere dosisgroep ontwikkelden waarden boven 5 mmol/l. In deze groep steeg bovendien de GLDH-activiteit. 

Deze gegevens tonen duidelijk aan: Meer werkzame stof leidt niet automatisch tot een proportioneel groter therapeutisch voordeel, maar kan de metabole bijwerkingen onevenredig versterken.

Waarom stijgen de triglyceriden?

Glucose die via de urine wordt uitgescheiden, staat het lichaam niet meer ter beschikking als energiebron. Tegelijkertijd daalt de insulineconcentratie. Omdat insuline normaal gesproken de mobilisatie van vet uit het vetweefsel remt, wordt bij lagere insulinespiegels meer vet vrijgemaakt.

Onderzoek bij mensen toont aan dat SGLT2-remmers het gebruik van koolhydraten als energiebron verminderen en de stofwisseling verschuiven in de richting van vetverbranding. Tegelijkertijd stijgt de lichaamseigen glucoseproductie (gluconeogenese), omdat er voortdurend glucose via de urine verloren gaat. 

Ook bij het paard wijzen de stijgende triglyceridewaarden erop dat er versterkt vet wordt gemobiliseerd. De in 2026 gepubliceerde canagliflozine-studie bespreekt bovendien dat voor de verhoogde gluconeogenese niet alleen glycerine uit de vetstofwisseling en propionaat uit de spijsvertering, maar mogelijk ook glucogene aminozuren worden gebruikt. Daarmee zou naast vetmassa ook vetvrije massa, zoals bijvoorbeeld spieren, verloren kunnen gaan. 

De mogelijke stofwisselingscyclus luidt:

Glucoseverlies via de urine
→ negatieve energiebalans
→ verhoogde lichaamseigen glucoseproductie
→ mobilisatie van vet en mogelijk aminozuren
→ opnieuw verlies van de gevormde glucose via de urine.

Hoe sterker en langer de SGLT2-remming werkt, hoe uitgesprokener deze katabole stofwisselingstoestand theoretisch kan worden.

Massive oedemen: Wat is bekend en wat is tot nu toe alleen een theorie?

Massive gegeneraliseerde oedemen of snelle gewichtstoenames van 50 tot 100 kilogram zijn in de gecontroleerde studies tot nu toe niet als typische bijwerking beschreven. Integendeel, de onderzochte paarden verloren gemiddeld gewicht.

Uit de therapeutische praktijk zijn echter meldingen van individuele paarden die na het starten of verhogen van een SGLT2-remmer-therapie binnen korte tijd massief opzwollen, nauwelijks meer wilden bewegen en aanzienlijk in gewicht toenamen. In meerdere geobserveerde gevallen verbeterde de toestand snel na een onder veterinair toezicht uitgevoerde dosisreductie of na het staken van het medicijn.

Deze herhaalde verbetering na dosisreductie of stopzetting wordt in de farmacologie aangeduid als een positieve dechallenge. Het bewijst het exacte mechanisme niet, maar is een serieus signaal voor een mogelijk verband met het medicijn.

Een fysiologisch aannemelijke werkhypothese zou de volgende zijn:

Een te hoge of accumulerende blootstelling aan de werkzame stof zou een bijzonder uitgesproken glucose- en energieverlies kunnen veroorzaken. Hierdoor worden vetmobilisatie, gluconeogenese en mogelijk ook de afbraak van spiereiwit versterkt. Tegelijkertijd kunnen zeer hoge triglyceridewaarden de lever belasten.

Als er bovendien een verminderde albuminesynthese, een eiwitverlies via de nieren of darmen, een verhoogde vaatdoorlaatbaarheid of een andere stoornis van de eiwit- en vloeistofhuishouding optreedt, zou de albumineconcentratie in het bloed kunnen dalen. Albumine draagt er wezenlijk aan bij om vloeistof in het vaatstelsel te houden. Bij een duidelijke hypoalbuminemie daalt de colloïdosmotische druk en kan vloeistof in het omliggende weefsel uittreden.

De in de volksmond als „lymfestuwingen“ aangeduide zwellingen zouden medisch gezien in eerste instantie als oedemen moeten worden geclassificeerd, zolang er geen primaire aandoening van het lymfestelsel is aangetoond.

Belangrijk is de duidelijke beperking: Een door SGLT2-remmers veroorzaakte hypoalbuminemie is bij het paard tot nu toe niet wetenschappelijk aangetoond. In de gecontroleerde canagliflozine-studie van 2026 bleven totaal eiwit, hematocriet en plasma-osmolaliteit onder de onderzochte omstandigheden onveranderd. Albumine werd daar niet geïdentificeerd als oorzaak van massieve oedemen. Maar ook hier moet men natuurlijk weer de kanttekening plaatsen dat de dosering van de medicijnen in de praktijk meestal eerder op schattingen berust, zodat er duidelijke verschuivingen in de bloedwaarden kunnen optreden die in een studieopzet met zijn strikt gecontroleerde omstandigheden niet zouden worden vastgelegd.

De hypothese zou daarom relevant kunnen zijn voor paarden met een aanzienlijk hogere blootstelling aan de werkzame stof, een langere behandelduur, individuele gevoeligheid of aanvullende lever-, nier-, darm- of hart-vaatproblemen. Om dit te verifiëren, zouden precies tijdens de klinische verslechtering albumine, totaal eiwit, triglyceriden, lever- en nierwaarden en urineparameters bepaald moeten worden.

Ook de sterk verminderde beweging kan oedemen verder versterken. Paarden zijn voor het veneuze en lymfatische transport vanuit de ledematen aangewezen op beweging, spiercontracties en het hoefmechanisme. Als een paard vanwege zwakte, ongemak of hoefpijn nauwelijks meer beweegt, neemt dit transport af en kan dit de zichtbare problematiek aanzienlijk verergeren.

Kan er ondanks dalende insulinewaarden hoefbevangenheid ontstaan?

SGLT2-remmers worden juist gebruikt omdat hoge insulinewaarden hoefbevangenheid kunnen uitlokken en een verlaging van de insuline dit risico zou moeten verminderen. Dit betekent echter niet dat elke hoefbevangenheid die tijdens de therapie optreedt, automatisch onafhankelijk van het medicijn moet zijn.

Bij een paard dat binnen korte tijd grote hoeveelheden vloeistof vasthoudt, stijgt de mechanische belasting van de hoeven aanzienlijk. Tegelijkertijd beweegt het minder en verplaatst het zijn gewicht minder vaak. Bij reeds vooraf beschadigde hoefstructuren kunnen aanvullende mechanische, vasculaire en metabole belastingen problematisch worden.

Daarbij kunnen ernstige hypertriglyceridemie, leverbelasting, elektrolytenveranderingen, een verstoorde vloeistofverdeling of een onderliggende systemische aandoening komen.

Een directe causale keten van SGLT2-remmers via oedemen naar hoefbevangenheid is tot nu toe niet onderzocht en daarom noch bewezen, noch uitgesloten. Fysiologisch is het echter aannemelijk dat een massale metabole ontsporing en snelle vloeistoftoename bij een reeds voor bevangenheid gevoelig paard een extra belasting vormen en een bevangenheidsaanval mede kunnen bevorderen.

Langdurig eiwitgebrek zou bovendien spiermassa, weefselregeneratie en hoornkwaliteit kunnen aantasten. Dit verklaart op zichzelf echter geen acute hoefbevangenheid die binnen enkele dagen ontstaat.

Welke controles zijn noodzakelijk tijdens de therapie?

De uitsluitende controle van glucose en insuline is niet voldoende. Voor aanvang van de behandeling moet het werkelijke lichaamsgewicht zo nauwkeurig mogelijk worden bepaald en moet de dosis in milligram per kilogram worden gedocumenterd.

Naast een geschikte insulinediagnostiek moeten, afhankelijk van het individuele geval, de volgende zaken gecontroleerd worden:

• triglyceriden en eventueel andere lipidenparameters,

• albumine, totaal eiwit en globulinen,

• GLDH, GGT, AST, bilirubine en eventueel galzuren,

• creatinine en ureum,

• natrium, kalium, chloride, calcium, fosfaat en magnesium,

• hematocriet en bloedbeeld,

• CK ter beoordeling van een mogelijke spierbetrokkenheid,

• ontstekingsparameters zoals SAA en fibrinogeen,

• urinestatus inclusief glucose, eiwit en specifiek gewicht.

Belangrijk zijn bovendien regelmatige gewichtscontroles en de observatie van wateropname, urinehoeveelheid, eetlust, gedrag, bewegingsdrang, zwellingen, hoefwarmte en digitale pols.

Men moet bijzonder alert worden wanneer een paard na aanvang of dosisverhoging:

• snel opzwelt of duidelijk in gewicht toeneemt,

• ongebruikelijk mat of bewegingsonwillig wordt,

• opvallend veel drinkt en urineert,

• spiermassa verliest,

• minder eet,

• warme hoeven of een versterkte digitale pols vertoont.

Dergelijke veranderingen vereisen een spoedig veterinair onderzoek en een controle van de dosis en het doseringsinterval. Een medicijn mag niet op eigen houtje worden gewijzigd of gestaakt. Tegelijkertijd mag een klinische verslechtering niet worden genegeerd, alleen omdat glucose en insuline in het laboratorium lager zijn geworden.

Voor welke paarden komen SGLT2-remmers in aanmerking?

De huidige studies onderzochten vooral paarden met duidelijke of therapieresistente insulinedysregulatie en deels terugkerende, therapieresistente hoefbevangenheid. Hieruit kan niet worden afgeleid dat elk paard met overgewicht of elke afzonderlijk verhoogde insulinewaarde een medicamenteuze therapie rechtvaardigt.

SGLT2-remmers mogen niet dienen om suikerrijk ruwvoer, bewegingsgebrek, een ongeschikte huisvesting of gebrekkig gewichtsbeheer te compenseren.

De basis van de behandeling blijft: Suiker- en zetmeelopname controleren, ruwvoer analyseren, overgewicht langzaam verminderen, regelmatige beweging mogelijk maken, stressfactoren verlagen en rekening houden met mogelijke bijkomende aandoeningen.

Bij ernstige, anderszins niet voldoende controleerbare gevallen kunnen SGLT2-remmers een waardevolle aanvulling zijn, vooral om een paard uit een acute hoefbevangenheidsaanval te halen die door insulinedysregulatie en een insulinepiek werd veroorakt. Ze zijn echter geen onschuldige „insulineverlagers“. Ze veranderen de gehele energiestofwisseling en moeten daarom individueel gedoseerd en uitgebreid gecontroleerd worden.

Beslissend is niet alleen de vraag:

„Is de insulinewaarde gedaald?“

Even belangrijk is:

„Welke metabole prijs betaalt het paard voor deze daling?“


Meer over dit onderwerp: Meer informatie over insulinedysregulatie bij het paard vind je op onze themapagina EMS & insulineresistentie en in ons Podcast Aflevering #22 Insulineresistentie bij paarden – De over het hoofd geziene metabole crisis (Engels) met Dr. Christina Fritz. Wetenschappelijke inzichten over paarden vind je op de themapagina Wetenschap.

Bij vermoeden van een insulinestoornis raden wij aan een bekwame therapeut uit ons Sanoanimal-therapeutennetwerk te raadplegen en het voedingsschema aan te passen.

Bronnen

1. Durham, A. E., Frank, N., McGowan, C. M., Menzies-Gow, N. J., Roelfsema, E., Vervuert, I., Feige, K. & Fey, K. (2019). ECEIM consensus statement on equine metabolic syndrome. Journal of veterinary internal medicine, 33(2), 335-349. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6430910/

2. Menzies‐Gow, N. J., & Knowles, E. J. (2025). Sodium‐glucose transport protein 2 inhibitor use in the management of insulin dysregulation in ponies and horses. Journal of Veterinary Pharmacology and Therapeutics, 48, 31-40. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11736997/

3. Meier, A., Reiche, D., de Laat, M., Pollitt, C., Walsh, D., & Sillence, M. (2018). The sodium-glucose co-transporter 2 inhibitor velagliflozin reduces hyperinsulinemia and prevents laminitis in insulin-dysregulated ponies. PLoS One, 13(9), e0203655. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6136744/

4. Meier, A., de Laat, M., Reiche, D., Fitzgerald, D., & Sillence, M. (2019). The efficacy and safety of velagliflozin over 16 weeks as a treatment for insulin dysregulation in ponies. BMC Veterinary Research, 15(1), 65. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6390376/

5. Kellon, E. M., & Gustafson, K. M. (2022). Use of the SGLT2 inhibitor canagliflozin for control of refractory equine hyperinsulinemia and laminitis. Open Veterinary Journal, 12(4), 511-518. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9473365/

6. Sundra, T., Kelty, E., & Rendle, D. (2023). Preliminary observations on the use of ertugliflozin in the management of hyperinsulinaemia and laminitis in 51 horses: a case series. Equine Veterinary Education, 35(6), 311-320. https://beva.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/eve.13738

7. Kellon, E. M., & Gustafson, K. M. (2023). Hypertriglyceridemia in equines with refractory hyperinsulinemia treated with SGLT2 inhibitors. Open Veterinary Journal, 13(3), 365. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10072834/

8. Lindåse, S., Nostell, K., Forslund, A., Bergsten, P., & Bröjer, J. (2023). Short-term effects of canagliflozin on glucose and insulin responses in insulin dysregulated horses: A randomized, placebo-controlled, double-blind, study. Journal of Veterinary Internal Medicine, 37(6), 2520-2528. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10658518/

9. Sundra, T., Rossi, G., Kelty, E., Lester, G., & Rendle, D. (2024). Oral sugar test responses to ertugliflozin in ten horses with insulin dysregulation. Equine Veterinary Education, 36(6), 317-324. https://beva.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/eve.13924

10. Michanek, P., Bröjer, J., Lilliehöök, I., Fjordbakk, C. T., Löwgren, M., Hedeland, M., Bergquist, J. & Ekstrand, C. (2025). Pharmacokinetics and alterations in glucose and insulin levels after a single dose of canagliflozin in healthy Icelandic horses. Journal of veterinary Pharmacology and Therapeutics, 48, 41-49. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11736998/

11. Sundra, T., Knowles, E., Rendle, D., Kelty, E., Lester, G., & Rossi, G. (2025). Short-term clinical and biochemical responses following treatment with dapagliflozin or ertugliflozin in horses with hyperinsulinemia: a retrospective case series. Domestic animal endocrinology, 90, 106894. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0739724024000572

12. Thane, K., Voth, R., Klee, R., Warnken, T., Chukwu, V., & Frank, N. (2025). Effects of the sodium-glucose cotransporter-2 inhibitor velagliflozin on insulin concentrations in horses with insulin dysregulation. Journal of Veterinary Internal Medicine, 39(6), jvim70256. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12508266/

13. Hällbom, M., Lindåse, S. T., Wartel, M., & Bröjer, J. (2026). Short‐term clinical responses in horses and ponies treated with canagliflozin: A clinical field study. Equine Veterinary Journal. https://beva.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/evj.70181

14. Bröjer, J., Hanche-Olsen, S., Fintl, C., Svonni, E., Hellings, I. R., Müller, C., & Lindåse, S. (2026). Efficacy and safety of canagliflozin in insulin dysregulated horses: a 4-week multi-arm, double-blind, randomized, clinical trial. Journal of Veterinary Internal Medicine, 40(3), aalag107. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC13310091/

15. Kirkwood, N. C., Hughes, K. J., Lovett, A. L., Doran, G. S., Rendle, D. I., & Edwards, S. H. (2026). Pharmacokinetics of Ertugliflozin, a Sodium-Glucose Co-Transporter-2 Inhibitor (SGLT2i) in Horses After Enteral Administration. Veterinary Sciences, 13(5), 445. https://www.mdpi.com/2306-7381/13/5/445

16. Burbidge, C., White, K., Armstrong, K., & Rosa, B. (2026). Canagliflozin treatment of a horse with hyperinsulinemia, including pharmacokinetic analysis of different dosing protocols: a case report. Frontiers in Veterinary Science, 13, 1838222. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC13402110/

17. Ferrannini, E., Muscelli, E., Frascerra, S., Baldi, S., Mari, A., Heise, T., Broedl, U.C., & Woerle, H. J. (2014). Metabolic response to sodium-glucose cotransporter 2 inhibition in type 2 diabetic patients. The Journal of clinical investigation, 124(2), 499-508. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3904627/

18. Merovci, A., Solis-Herrera, C., Daniele, G., Eldor, R., Fiorentino, T. V., Tripathy, D., Xiong, J., Perez, Z., Norton, L., Abdul-Ghani M.A. & DeFronzo, R. A. (2014). Dapagliflozin improves muscle insulin sensitivity but enhances endogenous glucose production. The Journal of clinical investigation, 124(2), 509-514. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3904617/