Dit artikel is vertaald met behulp van AI.
Elk jaar in het voorjaar en najaar stijgt het aantal Cushing-diagnoses onevenredig. Steeds meer paardeneigenaren zijn onzeker of de vacht van hun paard nog normaal is of al ziekelijk, of niet alle paarden boven de 20 sowieso Cushing hebben, en deze onzekerheden worden maar al te vaak aangewakkerd door diagnoses die niet altijd betrouwbaar zijn.
Daarbij is Cushing in de zin van een PPID (Pituitary Pars Intermedia Dysfunction, dus de „echte“ Cushing) nog steeds een zeer zeldzame aandoening bij zeer oude paarden.
Veel vaker vindt men „pseudo-Cushing“, dus paarden die weliswaar symptomen van een Cushing-paard vertonen, maar die niet te wijten zijn aan een hypofyse-adenoom. Want de zichtbare symptomen zijn slechts een uiting van een ontregelde bijnier die permanent te veel glucocorticoïden uitscheidt, oftewel lichaamseigen cortisol. Dit is verantwoordelijk voor de symptomen.
De bijnieren worden niet alleen door de hypofyse aangestuurd, maar spelen ook bij veel andere hormonale processen een rol. Zo is stress een van de belangrijkste factoren die bij het paard zorgt voor een verhoogde uitscheiding van dergelijke glucocorticoïden, die – bij blijvende stress – na verloop van tijd symptomen van een Cushing-paard kunnen veroorzaken.
De stress kan daarbij zowel „van buitenaf“ als „van binnenuit“ komen. Tot de externe factoren die blijvende stress kunnen veroorzaken, behoren bijvoorbeeld:
– ongeschikte huisvesting (te grote groep in de loopstal, te veel wisselingen / onrust in de groep, ranghoge of ranglage positie, gebrek aan strooisel en daarmee slaapgelegenheid enz.)
– ongeschikte voeding of voedingsmanagement (te lange pauzes tussen ruwvoerbeurten, te weinig voerplaatsen voor ruwvoer, ruwvoerautomaten met onvoldoende frequentiemogelijkheden, grote hoeveelheden krachtvoer, niet-soortspecifieke voedermiddelen zoals voordroogkuil of gehakseld strooisel enz.)
– over- of onderbelasting door de ruiter
– een onpassend zadel, drukkend tuig, verkeerd aangesnoerd hoofdstel, verkeerde hoefverzorging enz.
Maar ook interne factoren kunnen stress veroorzaken. Daartoe behoort onder andere:
– chronische pijn (niet herkende maagzweren, „gevoelig“ lopen wat eigenlijk een onderhuidse chronische hoefbevangenheid is, zadel- of tuigdruk, niet herkende gebitsproblemen, rugpijn door verkeerde uitrusting of verkeerde rijwijze enz.)
– thermostress (wanneer paarden niet in staat zijn hun warmtehuishouding adequaat te reguleren, wat zowel bij zeer oude paarden het geval kan zijn als bij paarden die gedekt en / of geschoren zijn)
– hoge innerlijke spanning bij onzekere of angstige paarden of paarden met een hoog bloedaandeel, vooral in combinatie met een ongunstige groepssamenstelling
– stofwisselingsstoornissen (niet herkende insulineresistentie, niet gediagnosticeerde ontgiftingsstoornissen, ontregelingen in de hormoon- of mineralenhuishouding enz.)
Als een paard om de een of andere reden permanent onder stress staat, zorgt deze stress ervoor dat de hypofyse in verhoogde mate het hormoon ACTH (AdenoCorticoTroop Hormoon) uitscheidt. Dit stuurt de bijnieren zo aan dat het de uitscheiding van glucocorticoïden stimuleert. Deze zorgen op hun beurt voor de zichtbare Cushing-symptomatiek.
Om deze reden is de ACTH-waarde ook geen diagnostische maatstaf voor de aanwezigheid van een PPID!
Een paard dat pijn heeft door een hoefbevangenheidsaanval of last heeft van thermostress omdat het nog een dikke wintervacht heeft terwijl het vandaag juist warm lenteweer is, zal automatisch ook een hoog ACTH-gehalte hebben. Dat heeft niets te maken met het feit dat het echte Cushing zou hebben!
Juist in het voorjaar kunnen hoefbevangenheidsaanvallen ook om heel andere redenen optreden. De mogelijke oorzaken voor dergelijke voorjaarshoefbevangenheid variëren van toegang tot fructaan- of endofytrijk gras (bijv. onder de omheining door of over het hek gegooid door goedbedoelende wandelaars) tot ontgiftingsstoornissen die door de extra belasting van de verharing symptomatisch een hoefbevangenheid uitlokken.
Daar komt bij dat ook veel paardenprofessionals tegenwoordig geen gevoel meer hebben voor wat een „normale“ wintervacht is. De trend om paarden zo vroeg mogelijk voor de winter in thermodekens te wikkelen, zorgt ervoor dat dergelijke paarden natuurlijk geen normale wintervacht meer aanmaken – een gewenst effect voor de ruiter.
Je vindt bijna geen stal meer waar alle paarden zonder deken in de uitloop staan. Zelfs in loopstallen wordt er inmiddels enthousiast ingedekt en soms daaronder ook nog geschoren. Geen wonder dat een paard in een loopstal of koude stal dat geen thermodeken draagt, opvalt met zijn dikke vacht.
Bovendien maken oudere paarden sowieso meer wintervacht aan (en hebben vaak ook een dichtere zomervacht) dan jongere paarden. Dit komt simpelweg doordat ze door hun leeftijd hun voer slechter verteren en er dus minder energie beschikbaar is om te „stoken“. Ze moeten dus als het ware een „dikkere jas“ aantrekken voor de winter en ze houden deze ook aan totdat niet alleen de dagen, maar ook de nachten constant warm zijn.
Daarom kun je in groepen van gemengde leeftijden in het voorjaar altijd waarnemen dat de heel jonge en de heel oude paarden als laatste hun wintervacht verliezen. Dat heeft niets met Cushing te maken, maar is een heel normaal verharingsgedrag. Zolang een oud paard zijn wintervacht nog verliest (zij het later en langzamer dan de jongere collega's), hoeft er nog lang geen sprake te zijn van Cushing.
Voordat de massale Cushing-ACTH-tests bij paarden ouder dan 20 met een flinke wintervacht weer beginnen, moet men eerst eens diep ademhalen en zich afvragen of het paard daadwerkelijk de symptomen hiervoor vertoont.
Tot de typische symptomen behoort namelijk niet alleen een dichte vacht, maar vooral een vacht die niet meer uitvalt en niet meer ophoudt met groeien. Bij echte Cushing moet men de paarden op een gegeven moment scheren omdat de vacht zelfs bij een buitentemperatuur van 30 graden nog steeds niet wil uitvallen.
Ook hoefbevangenheid behoort natuurlijk tot de symptomen, maar hier moet men absoluut andere oorzaken van hoefbevangenheid uitsluiten, zoals insulineresistentie, fructaan- of endofytrijk gras, ontgiftingsstoornissen, giftige planten in het hooi enz., voordat men dit in de diagnostiek kan betrekken.
Bij Cushing horen bovendien brosse pezen absoluut bij het verschijningsbeeld; de paarden lijden voortdurend aan pees- en tussenpeesbeschadigingen die onvoldoende genezen.
Ook vallen paarden met Cushing steeds meer af, hoewel men hooi-cobs ad libitum en zelfs leguminosen (luzerne, esparcette) in de voeding aanbiedt. Met het gewichtsverlies wordt niet de natuurlijke spierafbouw bedoeld die simpelweg gepaard gaat met het feit dat paarden op leeftijd vaak niet meer – of in ieder geval niet meer zo sportief – getraind worden.
Natuurlijk gaat dit ook gepaard met de afbouw van rug- en krupspieren, maar dit is fysiologisch en heeft niets te maken met een ziekelijke spieratrofie door Cushing. Bovendien moet men de spierafbouw in verhouding zien tot de voeding: een paard dat door zijn leeftijd hooi niet meer in voldoende mate kan kauwen, zal natuurlijk ook gewicht verliezen – geheel onafhankelijk van Cushing. Daarom moet er gelet worden op het tijdig bijvoeren van hooi-cobs en eventueel leguminosen.
Paarden met Cushing hebben bovendien een aanzienlijk verzwakt immuunsysteem, wat zich uit in een verhoogde vatbaarheid voor infecties (hoesten, huidschimmel, luizen…) en een slechte genezing.
Hoe ouder de paarden worden, hoe zwakker het immuunsysteem echter van nature is, daarom hoef je niet direct aan Cushing te denken alleen omdat de senior een keer een plekje huidschimmel onder de manen heeft.
Vertoont een paard meerdere van deze symptomen, dan moet men zich in de volgende stap afvragen of het eventueel kan voortkomen uit blijvende stress (zie hierboven). Vaak vindt men hier de oorzaak. Als men de oorzaak van de stress wegneemt, door bijvoorbeeld de senior ‘s nachts uit de groep te halen en in een stal te zetten waar hij ongestoord hooi of hooi-cobs kan eten, verdwijnen de vermeende Cushing-symptomen vaak vanzelf.
Ook moeten natuurlijk chronische aandoeningen zoals insulineresistentie, maagzweren, ontgiftingsstoornissen, chronische hoefbevangenheid enz. worden uitgesloten. Als men dergelijke onderliggende ziekten behandelt, gaat dat heel vaak gepaard met het verdwijnen van de Cushing-symptomen.
Ja, er zijn steeds meer paarden in onze stallen die volgens de ACTH-diagnose Cushing hebben. Maar als men hier alle gevallen van aftrekt waarbij het ACTH-gehalte alleen verhoogd is door acute stress (bijv. hoefbevangenheidsaanval, thermostress) of chronische stress (huisvesting, voeding, pijn, ziekten), dan blijft Cushing een zeer zeldzame aandoening bij zeer oude paarden.
De meeste paarden zijn hier simpelweg verkeerd gediagnosticeerd. Als men gericht op de juiste plek ondersteunt, bereikt men ook weer een hoge levenskwaliteit zonder voor de rest van het leven met medicijnen de symptomen te onderdrukken.
Als je eenmaal de diagnose „Cushing“ voor je paard hebt gekregen, of dat nu van de dierenarts is of van goedbedoelende stalgenoten, of het nu op basis van een ACTH-waarde is of alleen op basis van symptomen (dikke vacht, hoefbevangenheid in de winter…), ben je als eigenaar vaak volledig onzeker. Pillen of niet? Afwachten of direct actie ondernemen? Gaat mijn paard nu dood als ik niets doe?
Allereerst moet er niet op basis van slechts één symptoom (bijv. dikke wintervacht) worden uitgegaan van een Cushing-diagnose. Als een paard een goedaardige tumor aan de hersenaanhangklier (hypofyse-adenoom) heeft, treden er altijd meerdere symptomen parallel op.
Dikke wintervacht, vertraagde verharing in het voorjaar, matheid rond de verharing, onwil om te bewegen in de winter, hoefbevangenheidsaanvallen buiten het voorjaar evenals spierafbouw gedurende de winter, polyurie en polydipsie kunnen ook tal van andere oorzaken hebben.
Diagnostisch gezien is de ACTH-test helaas weinig betrouwbaar, omdat ACTH – net als de glucocorticoïden („lichaamseigen cortisol“) – onderhevig is aan circadiane, ultradiane en seizoensgebonden ritmes en er ook onafhankelijk daarvan micropulsen gedurende de dag optreden. Vertaald betekent dit: afhankelijk van de fase waarin je bloed afneemt, kan de waarde de ene keer hoog en de andere keer laag zijn. Een eenmalige meting is hier niet representatief.
Daar komt bij dat ACTH en ook cortisol verhoogd zijn onder stress. Wat de stress veroorzaakt, speelt daarbij geen rol. Of dat nu stress is door de huisvesting (pesten in de kudde, te weinig ruwvoer…), stress vanuit de stofwisseling bijv. door een insulineresistentie of stress doordat de dierenarts komt voor bloedafname – in alle gevallen zal men een verhoogde ACTH-waarde meten.
Of een paard daadwerkelijk PPID (dus een hypofyse-adenoom) heeft of dat het gaat om een perifere ontregeling van het hormoonsysteem (pseudo-Cushing, peripheral Cushing, Cushing-like syndrome), kan momenteel niet met een eenvoudige bloedtest worden aangetoond. Een onomstotelijke diagnose kan men alleen stellen a) met een CT-scan van het hoofd onder volledige narcose en klinische omstandigheden, wat stressvol is voor het paard en duur voor de eigenaar, of b) via necropsie – dus het opensnijden van het paard en kijken, wat echter pas kan als het paard is overleden. In het eerste geval lopen de kosten in de duizenden euro's, in het laatste geval is het te laat voor een therapie.
Wat betekent dat nu voor mij als paardeneigenaar?
Als mijn paard meerdere symptomen vertoont die op Cushing wijzen, dan betekent dat in eerste instantie dat mijn paard een permanent te hoog cortisolgehalte heeft. Dat kan samenhangen met een hypofyse-adenoom, maar dat hoeft niet. In de meeste gevallen moet de oorzaak worden gezocht in een permanent verhoogd stressniveau.
In dat geval moet men daarom eerst mogelijke oorzaken van stress wegnemen – van huisvesting en voeding tot training. Het onderwerp stress moet men niet te licht opvatten onder het mom van „ach, hij wordt veel in de groep rondgejaagd, zo beweegt hij tenminste nog een beetje“ of „Ja, ik weet het, ze krijgen veel te weinig ruwvoer, maar hier is nu eenmaal geen andere stal met een rijbak, daar moet hij maar mee leven“. Voor het paard betekent blijvende stress, net als voor ons mensen, dat het op een gegeven moment een burn-out krijgt en die kan er bij het paard dan uitzien als Cushing.
Dat stress (overigens net als pauzes tussen ruwvoerbeurten > 4 uur) maagzweren bij het paard kan veroorzaken, is de meeste paardeneigenaren inmiddels bekend. Maagzweren zijn uiterst pijnlijk en zorgen daarmee voor nog meer stress. Ook moet men via laboratoriumonderzoek laten uitzoeken of er sprake is van insulineresistentie of een ontgiftingsstoornis. Beide kunnen op de lange termijn eveneens tot Cushing-symptomen leiden.
Als men hier iets vindt, moet de stress worden weggenomen en moeten mogelijke onderliggende aandoeningen worden behandeld. In de overgrote meerderheid van de gevallen verdwijnen de symptomen daarmee binnen enkele maanden. De paarden die op deze maatregelen reageren met een verbetering, hebben geen PPID, want een tumor slinkt niet automatisch alleen omdat men de huisvesting of voeding optimaliseert of een insulineresistentie behandelt. Het zijn paarden bij wie de verhoogde ACTH- en cortisolwaarden andere oorzaken hebben.
Mochten de symptomen ondanks alle optimalisatie van voeding, huisvesting, training, mogelijke oorzaken van pijn en mogelijke stofwisselingsziekten niet verbeteren, maar geleidelijk slechter worden, dan moet de aanwezigheid van een echte PPID in overweging worden genomen. In dat geval kan men het paard meestal over de laatste levensmaanden symptoomvrij managen door het toedienen van Prascend. Omdat de tumor blijft groeien, duiken de symptomen echter steeds weer op, waarna de dosis dan telkens moet worden verhoogd tot het paard moet worden ingeslapen.
Wie onzeker is over zijn paard en eerst de weg zonder Prascend wil bewandelen, kan bijvoorbeeld contact opnemen met dr. Patricia Wanas (patricia@wanashelp.at). Zij is dierenarts en is gespecialiseerd in stofwisselingsziekten bij paarden. Naar haar ervaring is echte PPID nog steeds zeer zeldzaam. De meeste paarden met een Cushing-diagnose (ook die met aanzienlijk verhoogde ACTH-waarden) die zij tot nu toe (zonder Prascend!) heeft behandeld, werden kerngezond zodra de onderliggende oorzaken voor de stress waren weggenomen of behandeld (pers. comm.).
